بار مالي هزينه هاي سلامت به سبب تقليل پس انداز و تخصيص كمتر درآمد خانوار به ساير مصارف به خصوص اقلامي نظير خوراك مناسب و يا تحصيل و آموزش كه به مثابه انباشت سرمايه انساني به خصوص براي فرزندان خانوارها تأثير غيرقابل انكاري دارد، توان توليد خانوارها را به عنوان كليدي ترين عامل در فرايند توليد ملي كاهش مي دهد.
امكان دارد گروهي از خانوارها به خاطر عدم توانايي پرداخت هزينه هاي درمان، از پيگيري درمان صرفنظركنند، كه اين باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد.
برخي خانوارهاي كم درآمد كه در حول و حوش حداقل خط فقر زندگي مي كنند، توان معيشتي و درآمد و دارايي هاي خود را به دليل تأمين اجباري مخارج درماني از دست مي دهند و با هزينه هاي كمرشكن روبه رو ميگردند و بدين سبب به كام فقر فرو مي روند.
وجود نقیصه هايي در نظام تأمين مالي مخارج بهداشتي و درماني كه منجر به بروز مواردي نظير حالت هزينه هاي اسفبار يا كمرشكن براي خانوارها مي گردد، مي تواند يك عامل زايش فقر آني و يا پايدار باشد. نكته ديگري كه در اين خصوص بايد بدان توجه شود اين است كه علاوه بر خانوارهايي كه در شرايط سخت تأمين مخارج سلامت به تله فقر مي افتند، گروهي از خانوارها كه قبل از اين رويداد نيز با فقر مادي مواجه بود ه اند، چه بسا به دليل شوك هاي ناخواسته هزينه هاي سلامت هيچ گاه مجال بازتواني و نجات از كام فقر را نيابند. به اصطلاح اقتصاددانان اين دسته از خانوارها ازحالت فقر آني و گذرا در تله فقر پايدار و دائمي گرفتار مي شوند و طبيعتاً هزينه رفع فقر اين گروه خاص ازفقرا براي نظام حمايت هاي اجتماعي كشور اولاً بيشترو ثانياً طولاني تر است. به طور خلاصه پديده زايش فقر ناشي از هزينه هاي سلامت دو پيامد دارد اول اينكه گروهي از خانوارهاي غيرفقير را به كام فقر مي كشاند و دوم، دسته اي از خانوارهاي فقير ولي مستعد برون رفت از شرايط فقر را براي مدت طولاني تري در شرايط تهيدستي گرفتار ميكند (مهرآرا و همکاران، 1389).
هدف این پژوهش بررسی آثار پرداخت مستقیم از جیب در زایش فقر و بروز اختلالات روانی در مورد مبتلایان به سرطان سینه میباشد که در زمره پرهزینه ترین بیماریها میباشد.
1-2- بیان مسئله
امروزه بسیاری از علمای علم اقتصاد، سلامت را مهمترین عامل رشد اقتصادی می دانند این اهمیت ضرورت تخصیص منابع کافی به بخش سلامت را کاملا برجسته می سازد سلامت مهمترین سرمایه انسانی است. در بسیاری از موارد با سرمایه گذاری بر سلامت (وارائه خدمات بهداشتی و درمانی) این سرمایه انسانی قابل ترمیم و احیا ست (قالیباف، 1390، ص 6).
یکی از محورهای اساسی توسعه پایدار عدالت اجتماعی است. از ارکان مهم عدالت اجتماعی برخورداری تمام اقشار جامعه از بهداشت و سلامت جسمی و روحی است که ناخواسته با اوضاع معیشتی مردم ارتباط تنگاتنگ دارد صنعت بیمه برای تحقق عدالت واقعی در این زمینه می بایست با در نظر گرفتن شرایط اقتصادی و ایجاد طرحهای مختلف این مهم را برآورده سازد (محرمی و سامی، 1391).
سازمان جهاني بهداشت (WHO) درسال 2000 يكي از اهداف سه گانه نظام سلامت را مشاركت عادلانه براي تأمين مالي هزينه هاي سلامت اعلام كرده است. وجود نقص هايي در نظام تأمين مالي مخارج بهداشتي و درماني كه منجر به بروز مواردي نظير حالت هزينه هاي اسفبار يا كمرشكن[2] براي خانوارها ميگردد، می تواند يكی از عوامل زايش فقر آني و يا پايدار باشد (مهرآرا و همکاران، 89).
درجايي كه نظام مالي با عملكرد درست وجود ندارد، مردم متحمل هزينه هاي سرسام آوري در امر پرداخت مستقیم هزینه های درمانی مي شوند كه گاه فاجعه بار بوده و آنها هرگز نمي توانند از عهده جبران آن بر بيايند. با در نظر گرفتن همه ي اينها، سالانه در حدود 150 ميليون نفر از اين فاجعه مالي متضرر ميشوند در حاليكه 100 ميليون نفر به زيرخط فقر كشيده مي شوند (WHO، 2010).
بخشی از درآمد خانوار در همه جوامع دنیا صرف هزینه های مرتبط با سلامت (خدمات بهداشتی و درمانی ) می گردد. مقدار این سهم و توزیع آن در جوامع نشان دهنده تحمیل بارمالی سلامت به جوامع است. سازمان بهداشت جهانی یکی از متغیرهای اصلی در اندازه گیری کارایی و عملکرد نظام های ارایه خدمات سلامتی در کشورهای دنیا را شاخص مشارکت عادلانه منابع مالی سلامت می داند. اهمیت این شاخص تاحدی است که این سازمان وزن 25 درصدی برای محاسبه شاخص کلی عملکرد نظام های سلامتی به آن داده است (سمنانی وکشتکار، 1382).
مطابق تعريف سازمان بهداشت جهاني چنانچه سهم هزينه هاي سلامت در بودجه خانوار از رقم 40 درصد تجاوز كند، خانوار با هزينه هاي اسفبار يا كمرشكن سلامت مواجه شده است (WHO، 2004).
شاخص عدالت در مشاركت تامين مالي حدود 83% برآورد شده كه بيانگر وضعيت نامطلوب عدالت در مشاركت خانوارها در تامين مالي هزينه هاي سلامتي است. هرساله حداقل دو درصد از خانوارها با هزينه هاي غيرقابل تحمل بهداشت و درمان مواجه بوده و از شوك هاي ناگهاني مخارج سلامتي به شدت متاثر شده اند. سالانه حداقل يك درصد از خانوارها به دليل نقصان عملكرد نظام مالي سلامت و به دليل پرداخت از جيب هزينه درماني به كام فقر فرو مي روند و بسته به بنيه خانوار و شرايط پيش رو چه بسا گروهي از اين خانوارها تا ابد در ورطه فقر و تنگدستي بمانند (پوررضا، 1386).
بنا برآمار ار

برای دانلود متن کامل این فایل به سایت torsa.ir مراجعه نمایید.

ائه شده سال 1386 سه درصد از بیماران به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خط فقر سقوط می‌کردند اما این رقم اکنون افزایش یافته است به طوری که نرم کشوری آن به 7.5 درصد رسیده است. از طرف دیگر گمانه زنی‌ها بر آن است که سالانه حدود 13 درصد تهرانی‌ها به دلیل هزینه‌های کمرشکن سلامت زیر خطر فقر می‌روند. البته این رقم در مناطق نابرخوردار ممکن است فراتر هم باشد. بخش عمده‌ای از این بیماران به دلیل خدمات بستری زیر خط فقر می‌روند (خبرگزاری ایسنا، 1392).
به منظور تحقق شاخص عدالت در سلامت و کاهش سهم هزینه‎های مستقیم مردم به حداکثر معادل سی‎درصد (30%) هزینه‎های سلامت، ایجاد دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی درمانی، کمک به تأمین هزینه‎های تحمل‎ناپذیر درمان، پوشش دارو، درمان بیماران خاص و صعب‎العلاج، تقلیل وابستگی گردش امور واحدهای بهداشتی درمانی به درآمد اختصاصی و کمک به تربیت، تأمین و پایداری نیروی انسانی متخصص موردنیاز، ده درصد (10%) خالص کل وجوه حاصل از اجرای قانون هدفمندکردن یارانه‎ها علاوه بر اعتبارات بخش سلامت افزوده میشود (قانون برنامه پنجساله پنجم توسعه جمهوری اسلامی ایران، ماده34، 1389).
در سایر کشورها دولت سعی در افزایش نقش خود در بازارهای سلامت داشته و مشاهده می‌شود که حتی در کشورهای در حال توسعه نیز پرداخت‌های مستقیم افراد از جیب از 42/5 درصد در سال 2000 به 35/2 کاهش یافته و در مقابل سهم تامین اجتماعی افزایش یافته است. موضوع چالش‌برانگیز، سهم پرداخت مستقیم افراد برای خرید کالاها و خدمات سلامت است؛ هرچه اتکای نظام سلامت به منابع جذب‌شده از طریق «پرداخت از جیب» افراد بیشتر باشد، علاوه بر اینکه پایداری نظام سلامت به شدت تهدید می‌شود، بروز هزینه‌های کمرشکن به هنگام بیماری برای افراد را نیز به دنبال خواهد داشت.
از این رو کشورهای مختلف همواره سعی در کاهش سهم پرداخت‌های مستقیم افراد در بخش سلامت داشته‌اند. کشورهای منطقه نیز سیاست کاهش اتکا به منابع مستقیم در نظام تامین مالی سلامت را در دستور کار خود قرار داده و سهم پرداخت‌های مستقیم را از 35 درصد در سال 2000 به 31 درصد در سال 2009 کاهش داده‌اند. متاسفانه ایران بالاترین میزان از پرداخت از جیب در کشورهای منطقه را داشته و نزدیک به 59 درصد کل هزینه‌های سلامت جامعه به‌طور مستقیم بر افراد تحمیل شده است (باسخا، 1392)
تمامی این تاکیدات از آن جهت است که بروز بیماری در خانوار به تنهایی یک مسئله مهم و تاثیر گذار در شیوه زندگی می باشد لذا تلاش می شود تا عوامل دیگر مانند عوامل اقتصادی و نگرانی های تامین هزینه درمان بر تنشهای موجود نیفزاید با این حال هزينه هاي بهداشتي و درماني در كشور به طور عمده ناشي از عوامل مختلفي در حال رشد است.
هر قدر شيوه تأمين منابع، بيشتر از محل منابع عمومي و پيش پرداختها (قبل از بروز بيماري) انجام شود، نظام سلامت عادلانه تر خواهد بود و هرچه ميزان تأمين منابع بيشتر از محل پرداختهاي مستقيم خانوار و در زمان بيماري باشد، نظام تأمين منابع مالي سلامت غيرعادلانه تر خواهد بود. باید توجه داشت که به دلیل رشد فناوری پزشکی، تغییر شیوه زندگی به سمت صنعتی شدن، افزایش سطح دسترسی و سطح آگاهی افراد به خدمات سلامت و ظهور بیماری های جدید هزینه خدمات سلامت با رشد فزاینده ای روبرو بوده است. از اینرو تأمین منابع مالی این خدمات، یكی از موضوعات بسیار مهم در مطالعات اقتصاد سلامت بوده است (راغفر و عاطفی، 91).
این رشد پر شتاب هزینه ها به ویژه در خصوص درمان بیماریهای موسوم به بیماری های خاص و انواع سرطانهاکاملا مشهود می باشد درچنين شرايطي توجه به مكانيسم تأمين منابع مالي در بخش بهداشت و درمان بيش از پيش اهميت می یابد.
سرطان سینه[3] همانند سایر کشورها شایعترین سرطان در بین زنان ایرانی است. سالانه حدود 8400 مورد جدید این سرطان در کشور گزارش می شود (اکبری و همکاران، 1390، ص 23).
این آمار بالای ابتلا به ویژه با دانستن این موضوع که یک دوره درمانی برای مبتلایان به سرطان سینه با داروي هرسپتین[4] پس از آغاز تحریم علیه ایران تا 4 برابر افزایش یافته و بالغ بر 2 میلیارد ریال می باشد اهمیت ویژه ای می یابد. هرسپتین دارویی است که برای درمان سرطان پستان استفاده می شود که هزینه یک دوره درمان با این دارو تا سال گذشته 50 میلیون تومان بود اما بعد از قضایای تحریم، به 200 میلیون تومان رسیده است (خبرگزاری مهر، 1392).
آغاز اين بيماريِ بسيار شايع، شروع يك دورة پرفشار براي زنان مبتلاست كه در صورت بي توجهي به وضعيت رواني آنها ممكن است به از دست دادن احساس كنترل، درماندگي، افسردگي و اضطراب منجر شود و چه بسا اين عوارض روان شناختي از طريق تأثير منفي بر ادامه روند درمان وپيگيري هاي پس از آن، بقاي اين بيماران را تهديد كند (قهاری و همکاران، 1391).
افسردگی و اختلالات روانشناختی ناشی از تشخیص و درمان بیماری در مبتلایان به سرطان پستان بسیار شایع است. میزان افسردگی برای سرطان پستان به استثنای سرطان پانکراس و حلقی – دهانی بیش از سایر سرطانها می باشد. ترس و نگرانی از مرگ، عود بیماری، اختلال تصویر ذهنی از بدن، عوامل مربوط به ارتباط جنسی و جذابیت، علل ایجاد تنش روانی حتی سالها بعد از تشخیص و درمان هستند. بروز افسردگی با شدت بیماری، سطح ناتوانی، اختلال فیزیکی، وضعیت عملکردی و تاریخچه قبلی افسردگ
ی مرتبط است (قزلباش و همکاران، 1391).
بنابر آنچه تا کنون ذکر شد این احتمال که ابتلاءیکی از اعضا خانوار به انواع سرطانها و تحمیل هزینه های سنگین درمان (منتهی به پرداخت از جیب قابل توجه) بر حرکت آن خانوار به سمت فقر(اعم ازفقر آنی یا پایدار) موثر است، متصور می باشد.
O.O.P[5] یاپرداخت مستقیم از جیب (مرتبط با هزینه های کمر شکن درمان بیماری) فقر، آثار روانی اجتماعی ناشی ازاین پرداختها از جمله متغیر های دخیل و قابل بررسی در زمینه تامین هزینه های سلامتی می باشند. هرکدام از این متغیرها به دلیل تغییراتی که می توانند در روند زندگی عادی ایجاد نموده و آثار مخرب ماندگاری بر زندگی فرد و خانوار بر جای گذارند شایسته توجه می باشند.
بنابراين با عنایت به هزینه های بالای درمان بیماری هاي سرطان، سوال اين است كه: آيا پرداخت مستقيم از جيب (O.O.P) که منجر به تحمیل هزینه های کمرشکن سلامت می شود می تواند باعث بوجود آمدن فقر در بيماران سرطاني (و خانوارآنها) و بروز اختلالات روانی در آنها گردد؟
1-3- اهمیت و ضرورت تحقیق:
منطقي نمودن پرداخت هاي سلامت به عنوان يكي از ضرورت هاي جلوگيري از فقر خانوارها داراي اهميت ويژه مي باشد.خانوارها به خصوص اقشار آسيب پذير، به واسطه تامين مالي دستيابي به خدمات درماني با رنج و زحمت فراوان مواجه شده و در ازاي تامين اين هزينه ها، از مخارج ضروري ديگر خود مي كاهند. اين موضوع باعث تنزل شرايط رفاهي خانوار خواهد شد (مهرآرا، 1389).
چنانچه میزان پرداخت از جیب یک خانوار به میزان مشخص مثلا 80 درصد برسد عملا” بنیان اقتصادی چنین خانواری متلاشی شده و خانوار قادر به تامین سایر مایحتاج ضروری نظیر خوراک بیش از حد فقر، پوشاک، مسکن و سایر اقلام هزینه ای نخواهد بود. به همین منظور برای میزان پرداخت از جیب یک خانوار، حد بحران، “آستانه” تعریف می شود که تجاوز از این حد بحرانی را به عنوان حالت اسف بار و کمرشکن تامین مالی خدمات سلامت نامیده اند. متخصصین اقتصاد بهداشت بنا به مطالعات و تجربیات این مرز بحران را درحد 40 درصد تعیین نموده اند (حسن زاده، 1386).
اهميت موضوع از جهت ديگر نيز قابل بررسي مي باشد و آن اينكه امكان دارد گروهي از خانوارها به خاطر عدم توانايي پرداخت هزينه هاي درمان، از پيگيري درمان صرف نظر كنند كه اين باعث تنزل سطح سلامت و بهداشت خانوارها و جامعه خواهد شد (مهرآرا، 1389).
مسئله ي پرداخت از جيب براي درمان از نظر مسئولين نيز طي سال هاي اخير داراي اهميت بوده لذا در دو برنامه ي پنج ساله ي چهارم و پنجم توسعه بر ضرورت كاهش اين شاخص تاكيد كرده اند. يکي از شاخص هایی که در ماده 90 قانون توسعه چهارم و ماده 34 قانون توسعه پنجم به آن اشاره شده است، “ميزان خانوار‌هاي آسيب‌پذير ناشی از هزينه‌هاي غير قابل تحمل سلامت” است.
درگزارش سال های اخیرسازمان بهداشت جهانی در مورد وضعیت سلامت ایران نیز پرداخت از جیب توسط بیماران، یکی از موضوعات و مباحث اصلی را تشکیل می دهد. این سازمان در گزارش سال 89 خود عقیده دارد که در مقايسه با كشورهاي منطقه، شرايط و وضعيت سلامت مردم ايران در طول سه دهه اخير داراي پيشرفت چشمگيري بوده است. اما از سوي ديگر ضعف هايي نيز وجود داشته كه ميتواند پيشرفت كم شتاب سال هاي اخير را توجيه كند. از جمله مباحثي كه داراي زمينه بهبود هستند مي توان به این موضوعات اشاره کرد: برابري در سلامت و بهداشت براساس زمينه هاي جغرافيايي و اقتصادي و شرايط اجتماعي، موضوع هزينه هاي سلامت: 60 درصد هزينه هاي بهداشت و سلامت از جيب پرداخته مي شود، موضوع هزينه هاي کمرشکن سلامت: 5/2 درصد جمعيت مجبور به رويارويي با مخارج سنگين سلامت بوده و حدود 1 درصد جمعيت در اثراين مخارج با فقر روبرو مي شوند (WHO، 2010).
بر اساس مقررات موجود در حال حاضر 4 نوع بيماري به دليل هزينه هاي بسيار بالا و شرايط ويژه درمان تحت عنوان بيماريهاي خاص قرارگرفته و از حمايتهاي ويژه برخوردارند با اين وجود برخی بیمار ها وجود دارند که در شمول قانون بیماری خاص قرار ندارند اما هزینه های کمرشکن برای درمان را می طلبند مثل سرطان ها و نیز برخی دیگر از بیماریهای مزمن هستند که در طی چند سال فرد را به جرگه بیماران خاص وارد می نماید. از این رو یک باز تعریف قانونی برای بیماریهای خاص لازم و ضروری می نماید.
با توجه به پیشینه ی مطالعات در مورد هزینه های O.O.P و پژوهش هاي مرتبط با فقر، به نظر می رسد تاکنون مطالعه مدوني در خصوص رابطه عادلانه بودن هزینه های خدمات سلامتی وO.O.P در بيماران سرطاني با فقر صورت نگرفته باشد. اما از آنجا که تامین مالی در بيماري هاي با پرداخت كمرشكن، برای خانوار حیاتی ترین و بحران سازترین مساله می باشد و چه بسا ممکن است تامین هزینه های مالی برای یک بیمار سرطاني، خانوار را به زیر خط فقر بکشاند، لذا موضوع بررسی اثرات تامین مالی در بیماران سرطاني، اهمیت وضرورت خاصی پیدا می کند. اين پژوهش با جهت گيري سلامت نگر به مساله ي تحقيق، انجام مي پذيرد و نتایج این مطالعه می تواند برای تغییر سیاستگزاری های کلان اقتصاد سلامت در کشور، بازتعریف بیماریهای خاص، بازنگری در وضعیت پوشش بیمه های درمانی و نظام های پرداخت خدمات سلامتی و در جهت ايجاد آسايش و توسعه سطح زندگي بيماران هدف مورد استفاده قرارگیرد.
با توجه به اطلاعات شغلی محقق با جامعه مورد تحقیق و ارتباط مستقیم و غیر مستقیم با آن، مسائلی وجود دارند که لزوم ارزیابی
تاثیر پرداخت هزینه های ارائه خدمات تشخیصی درمانی بیماران مبتلا به سرطان بر حرکت خانوار به سمت فقر را می طلبد. به نظر می رسد علیرغم تاکیدات سازمانها و نهادهای مسئول، ساز وکارهای مناسبی در راستای تامین هزینه های درمان بیماران وجود ندارد و این امر سبب افزایش مداوم میزان پرداخت از جیب بیماران به ویژه بیماران مبتلا به انواع سرطان میشود.
اگر چه تحقیقات زیادی در خصوص هزینه های سلامت، شاخص عدالت در سلامت، منابع تامین مالی و سهم بیماران از هزینه های درمان در کشور و خارج از کشور انجام گرفته اما تمرکز بر گروهی خاص از بیماران با هزینه های درمان سرسام آور و بسیار سنگین از یک طرف و در نظر گرفتن بروز اختلالات روانی ناشی از بیماری و مواجه با این هزینه های سنگین، بر ضرورت انجام تحقیق می افزاید.
در این پژوهش با ارايه مفهوم O.O.P و محاسبه میزان آن در بیماران مبتلا به سرطان سینه اثرات پرداخت از جيب را در بيماران و خانوارهایی که با هزینه های کمرشکن سلامت ناشي از تامين هزينه درمان بيماري سرطان سینه روبرو بوده اند بررسی نموده و در مرحله بعد تاثير O.O.P بر زایش فقر و بروز اختلالات روانی سنجیده شده، در نهایت راهکارها و پیشنهاداتی در راستای کاهش اثرات منفی پرداخت از جیب با استفاده از اصول علمی و واقعی اکتسابی که از طریق توزیع پرسشنامه به دست آمده جهت قوت بخشیدن به آن ها ارائه مي گردد.
1-4- اهداف تحقیق
اهدف پژوهش حاضر عبارتست از: